2015年9月，國務院專題部署了推進分級診療制度建設、合理配置醫(yī)療資源方便群眾就醫(yī)的工作。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該政策在執(zhí)行過程中還存在基層首診難落地、患者就醫(yī)習慣難改變、醫(yī)療機構(gòu)對轉(zhuǎn)診的積極性難調(diào)動等問題。導致這些問題的原因主要有：

　?。ㄒ唬┽t(yī)保政策分流引導作用差。目前醫(yī)保支付比例在各層級醫(yī)院之間差距不大，最大僅為15%；且在雙向轉(zhuǎn)診實施過程中，患者就醫(yī)自由度較高，醫(yī)保政策分流引導作用較差。

　?。ǘ┗鶎俞t(yī)療服務能力弱，難以承擔首診重任。一是基層人才隊伍建設滯后，全科醫(yī)師嚴重不足，優(yōu)秀醫(yī)療人才匱乏。二是基層醫(yī)療服務能力較差?；鶎俞t(yī)院只配備基本藥物和檢驗檢測設備，對一些疑難雜癥難以正確診斷。

　　（三）分級診療運行機制不完善。一是雙向轉(zhuǎn)診政策運行不暢，缺乏制度保障。二是“信息化孤島”情況嚴重。醫(yī)療信息一體化平臺建設嚴重滯后，各醫(yī)院信息系統(tǒng)獨立，轉(zhuǎn)診患者得不到連續(xù)性服務。

　　（四）醫(yī)院缺乏轉(zhuǎn)診動力。國家對醫(yī)院的投入嚴重不足，醫(yī)院要維持正常運行和發(fā)展必然會爭相逐利，使得各醫(yī)療機構(gòu)利益難以協(xié)調(diào)，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，阻礙了分級診療的實施。

　　為此，建議：

　　一、以建立機制為路徑，制定并落實分級診療政策

　　一是細化各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，完善財政管理機制。按照國家衛(wèi)計委關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，明確大型公立醫(yī)院的定位為解決疑難雜癥，基層醫(yī)療機構(gòu)以診治常見病、多發(fā)病為主。嚴控大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，明確基層醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能。建立差別化的經(jīng)費補助機制，財政投入隨著公立醫(yī)院行政層級和醫(yī)院等級的降低逐漸增大比例，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有效運轉(zhuǎn)。二是完善雙向轉(zhuǎn)診的標準和程序。組建臨床專家小組，細化上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)標準；制定雙向轉(zhuǎn)診指導原則，明確轉(zhuǎn)診程序；簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診預約服務和轉(zhuǎn)診單是轉(zhuǎn)診程序中的重要憑證。三是明確考核指標，建立監(jiān)管制度。加強考核指標的連續(xù)監(jiān)測，將分級診療實施情況納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核，對基層首診率、下級轉(zhuǎn)診病人占門診、住院病人的比例、下轉(zhuǎn)率等指標重點監(jiān)測，對落實不好的機構(gòu)予以通報批評、督促整改。爭取醫(yī)保支持，將重點監(jiān)測指標納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核，通過調(diào)整醫(yī)保費用結(jié)算方式約束醫(yī)療機構(gòu)行為。

　　二、以加強基層服務能力為重點，夯實分級診療基礎

　　一是推進全科醫(yī)師制度建設。完善全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，通過規(guī)范化和轉(zhuǎn)崗培訓方式培養(yǎng)全科醫(yī)生。完善基層人才準入制度，以工作業(yè)績和能力，尤其是健康管理、疾病預防和基層醫(yī)療機構(gòu)所需的全科醫(yī)療的能力為主進行考核準入，并針對不同屬性和不同地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)制定分類考核標準。二是強化長效對口支援機制，最大限度發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療人員的服務能力。通過協(xié)議約束和經(jīng)濟補助，促使大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)出診、會診、查房等。依托多點執(zhí)業(yè)政策或返聘高端退休醫(yī)生下基層等，打造一批素質(zhì)較高、數(shù)量充足的“守門人”隊伍。三是嚴格執(zhí)行基本藥物制度，根據(jù)基層醫(yī)療首診需要擴大基本藥物范圍或允許基層配備一定比例的非目錄藥品。一要加強對處方用藥進行監(jiān)督，根據(jù)常見病和多發(fā)病的實際情況更新基本藥物目錄，確?；舅幬飪?yōu)先合理使用，保障貧困人群對基本藥物制度的可及性。二要允許基層醫(yī)療機構(gòu)配備一定比例的新藥和特色?？朴盟?，滿足部分向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的康復治療用藥需求。

　　三、以醫(yī)保調(diào)控為關(guān)鍵，實行差別化醫(yī)保政策

　　分級診療要落地實施，嚴格的醫(yī)保調(diào)控是關(guān)鍵。必須明確越級診療醫(yī)保拒報的政策。一是優(yōu)化不同等級醫(yī)保住院報銷比例，拉大差距。針對“越級”首診的參保人員，報銷比例分別降低20-40%。二是加大醫(yī)保對基層醫(yī)療機構(gòu)的傾斜力度。三是充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌基金的引導作用。嚴格將門診費用報銷限制在基層醫(yī)療機構(gòu)，合理設定門診統(tǒng)籌基金人均額度，細化不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用報銷比例、單次報銷封頂線等政策。四是發(fā)揮醫(yī)保約束機制。對某些病種規(guī)定住院天數(shù)，對非病情原因達到住院天數(shù)不下轉(zhuǎn)的患者，醫(yī)保不支付超期住院費用。對接納越級轉(zhuǎn)診患者超過一定比例的醫(yī)院，醫(yī)保費用補償比例下浮10-20%。

　　四、以信息化建設標準為起點，打造信息共享平臺

　　一是統(tǒng)一信息化標準，逐步實現(xiàn)信息共享。共享患者病例信息和醫(yī)院床位信息，落實雙向轉(zhuǎn)診；實行預約掛號、雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、異地醫(yī)保報銷等信息互通。二是建立區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)影像和檢驗能力評級制度。經(jīng)相關(guān)部門評估評級認證后，醫(yī)療機構(gòu)即可開展相應級別的醫(yī)學檢驗和檢查，其他醫(yī)療機構(gòu)互認結(jié)果；成立獨立醫(yī)學檢驗中心，運用電子商務模式，按要求將采集標本送到獨立檢驗中心，結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫管理，并傳到申請醫(yī)院。

　　五、以三級醫(yī)院為核心，建設區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體

　　一是以三級醫(yī)院為核心，或在距離寡頭醫(yī)療機構(gòu)較遠的地方優(yōu)先試點，逐步建設區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體。二是縣級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身情況和地理位置，選擇兩所（或以上）醫(yī)療機構(gòu)作為協(xié)作醫(yī)療單位簽訂協(xié)作醫(yī)療服務協(xié)議。三是推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展，以托管、并購等形式開展深度合作，確保優(yōu)質(zhì)資源共享。